Inscripció bàsquet 23-24

    (*camps obligatoris)

    Correu electrònic de contacte*

    Nom de l'esportista*

    Cognoms l'esportista*

    Data naixement*

    Direcció

    Codi postal

    Població

    DNI

    Nº CAT SALUT*

    Persona de contacte (1)*

    Telèfon de contacte (1)*

    Nota: el contacte 1 s'inclourà en el grup de whatsapp corresponent, que és la principal via de comunicació de l'equip.

    Persona de contacte (2)*

    Telèfon de contacte (2)*

    Persona de contacte (3)

    Telèfon de contacte (3)

    Foto de carnet (jpg|jpeg|png|pdf)

    (*només usuaris d'ESCOLETA)

    Quants dies d'escoleta vindrà?

    FITXA DE SALUT

    (art. 12 Decret 267/2016 de 5 de juliol de les activitats d'educació en el lleure en les quals participen menors de 18 anys)

    Grup sanguini (si es coneix)

    Mútua (si s'escau)

    Alimentació

    És intolerant o al·lèrgic a cap ingredient?*

    Quins?

    Segueix alguna dieta especial?*

    Quines?

    Malalties

    Pateix alguna malaltia crònica?*

    Quines?

    Pateix alguna malaltia amb freqüència?*

    Quines?

    Pren cap medicament?*

    Quins?

    Dosi i administració

    Nota: serà imprescindible adjuntar certificat mèdic i haver signat l'autorització referent al subministrament de medicaments.

    Té totes les vacunes obligatòries?*

    Al·lèrgies

    Pateix alguna al·lèrgia?*

    Quina?

    Reacció

    Protocol d'actuació en cas d'al·lèrgia

    Tarja d'identificació sanitària o altre document acreditatiu del dret a la presentació de sanitat pública o de l'assegurança mèdica privada, si s'escau. (art 12 e) Decret 267/2016 de 5 de juliol.(jpg|jpeg|png|pdf| límit 2Mb)*

    Carnet de vacunes amb les dades actualitzades (Excepte majors de 18 anys)(jpg|jpeg|png|pdf| límit 2Mb)*

    Nota: si es donés algun canvi posterior a l'entrega d'aquesta autorització serà RESPONSABILITAT del pare / mare o tutor/a informar-ne puntualment.

    Altres observacions: (detallar als comentaris del final del formulari si el participant té algun impediment físic o psíquic que pugui dificultar la participació o la pràctica d'activitats esportives o indicació no contemplada en els apartats anteriors que sigui rellevant)

    SEPA

    CREDITOR
    Identificador del creditor : G17459371
    Nom del creditor: CLUB ATHLÈTIC SILENC
    Adreça: Luis Barcelo 18 baixos
    Codi postal-Població-Província: 17410-SILS-GIRONA
    País: Espanya

    Mitjançant l'acceptació d'aquest formulari d'ordre de domiciliació, el deutor autoritza al CLUB ATHLÈTIC SILENC a enviar ordres a la vostre entitat financiera per debitar càrrecs al vostre compte d'acord amb les instruccions del CLUB ATHLÈTIC SILENC. Entre altres, teniu dret a ser reemborsat per la vostra entitat financiera d'acord amb els termes i condicions del contracte subscrit amb la vostra entitat financiera. En tot cas aquest reemborsament haurà de ser instat per part vostre en el termini màxim de 8 setmanes a partir de la data en que es va debitar en el seu compte. Informació addicional sobre els seus drets relatius a aquesta ordre es troba a la seva disposició en la seva entitat.

    A EMPLENAR PEL DEUTOR

    Nom del deutor*

    NIF del deutor*

    Adreça del deutor*

    Codi postal*

    Població*

    Província*

    País del deutor*

    Swift BIC (pot contenir 8 o 11 posicions)*

    Compte IBAN*

    Tipus de pagament: Pagament recurrent
    (La quota es passarà per avançat a partir del dia 10 de cada mes, de setembre a juny)


    (La devolució d'un rebut comporta 6 EUR per comisió bancaria en concepte de devolució i despeses de gestió interna. Si hi ha qualsevol problema amb aquesta modalitat de pagament poseu-vos en contacte amb athleticsilenc@gmail.com)

    Per formalitzar aquesta inscripció i formar part del club és imprescindible el pagament inicial de la matrícula indicada a la web per a cada categoria per transferència bancària al IBAN: ES95-2100-8127-0722-0002-0490 en el termini d'una setmana des del moment que s'envia aquesta inscripció. En el concepte de la transferència s'ha d'indicar: matrícula, "nom i cognoms de l'esportista", "esport".

    Com a pare/mare/tutor legal de l'inscrit, AUTORITZO a que pugui aparèixer a les fotografies corresponents a les activitats realitzades i que puguin ser publicades a la Web i Xarxes Socials de CLUB ATHLETIC SILENC, filmacions destinades a la difusió pública i no comercial i revistes o publicacions de l'àmbit del Club. (Llei 5/1982 de 5 de Maig sobre el dret a l'honor, a la intimitat personal i familiar i a la pròpia imatge).



    D'acord amb el reglament (UE) 2016/679 del Parlament Europeu i del Consell, de 27 d'abril de 2016, relatiu a la protecció de les persones físiques pel que respecta al tracte de les dades personals i a la lliure circulació d'aquestes li informem: Que CLUB ATHLETIC SILENC, incorporarà les dades del participant d'aquesta sol·licitud, a la base de dades del club, així com facilitar-les, si fos necessari, a les federacions esportives corresponents, companyies d'assegurances i Administracions Públiques que ho requerissin.

    Cognoms i nom del pare/mare/tutor que signa el formulari*

    DNI/NIE del pare/mare/tutor que signa el formulari*

    Comentaris:

    Es pot exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació, limitació i portabilitat, enviant un correu electrònic a athleticsilenc@gmail.com